Investigação de acidente do trabalho, por que elas falham?
Se as ações das suas investigações de acidentes do trabalho se resumem a “divulgação do evento para a força de trabalho” e costumam ter o foco no comportamento dos colaboradores, leia este post até o final pois vamos explorar como uma investigação de acidentes que vai além da análise do comportamento humano pode revelar causas subjacentes que precisam ser tratadas.
Vamos ver que responsabilizar apenas o colaborador pelo erro pode mascarar falhas mais profundas na organização, na estrutura ou nos processos de trabalho.
Vamos refletir: quantos acidentes poderiam ser evitados se olhássemos além do erro humano? Uma investigação de acidente do trabalho superficial tende a gerar recomendações como a reciclagem de treinamentos ou a comunicação do evento a outros colaboradores, porém, essas medidas, apesar de válidas, são insuficientes para evitar que o mesmo acidente ocorra novamente. Focar apenas no comportamento ignora causas mais profundas e sistêmicas.
O exemplo descrito abaixo foi retirado do livro 7 Insights into Safety Leadership de Thomas R. Krause e Kristan J. Bell. (acesse a página do livro na Amazon clicando aqui – https://amzn.to/3B2L8fK).
Perceba como os autores mostram que um acidente aparentemente simples, esconde causas mais complexas.
O acidente
Em 2010, uma explosão atmosférica com poeiras inflamáveis matou 3 colaboradores e feriu outro seriamente em uma fábrica de reciclagem de metais. No dia da explosão, um colaborador da manutenção instalou uma lâmina ruim em uma máquina de mistura e a colocou para funcionar novamente. Logo que ela começou a funcionar, um flash se desenvolveu em seu interior e a máquina explodiu, esta explosão ignitou poeiras inflamáveis que tinham se acumulado dentro do prédio e causou uma segunda explosão catastrófica.
Provavelmente, o fato de o colaborador instalar uma lâmina ruim na máquina de mistura e coloca-la para operar será visto como a causa do acidente, mas isso é apenas a ponta do iceberg e tratar a causa a nível do comportamento do colaborador mostrará quase nenhuma recomendação útil para evitar esse tipo de evento futuramente.
As investigações de acidentes podem até contribuir para os problemas quando elas terminam identificando que comportamento do colaborador é a causa raiz.
Uma análise superficial teria resultado em medidas disciplinares para o colaborador, a equipe de manutenção provavelmente receberia treinamento sobre os procedimentos seguros a serem seguidos e os seus gestores enfatizariam que os colaboradores não devem prosseguir com atividades que eles acreditam ser inseguras.
A verdade sobre o acidente
Mas, o que realmente aconteceu foi o seguinte: o fato de as lâminas colidirem com as paredes do misturador era um problema conhecido há anos.
Os trabalhadores apagaram diversos pequenos incêndios causados pelas fagulhas do atrito entra a lâmina e as paredes do misturador.
Esse era um problema bem conhecido e os trabalhadores não estavam agindo sozinhos: gerentes e supervisores foram consultados em busca de alguma solução e como nenhuma foi encontrada, a gerência decidiu continuar operando. Outras manutenções já haviam sido feitas para reparar problemas nas lâminas.
No dia da explosão o trabalhador estava fazendo o que ele aprendeu a fazer todos esses anos: manter o misturador funcionando, usar partes velhas como reparo, ficar a vontade para improvisar. Ninguém o questionaria e talvez ele fosse considerado um herói.
Conclusão
A verdadeira segurança no trabalho vai além de apontar dedos para culpar indivíduos. Uma investigação de acidente do trabalho superficial que se limita ao comportamento do trabalhador pode, na verdade, esconder causas raízes muito mais sérias que continuarão a colocar outros colaboradores em risco. Para prevenir futuros acidentes de forma eficaz, é essencial que a análise seja profunda, abrangendo desde falhas na comunicação até problemas de estrutura e processos.
Nesses casos, a alta administração deve ter coragem para encarar o problema e tomar as atitudes que realmente vão tornar o ambiente mais seguro.
A responsabilidade não deve recair apenas sobre o colaborador, mas sim sobre o sistema como um todo. Apenas com uma análise sistêmica e profunda, focada em múltiplas causas, podemos garantir um ambiente de trabalho mais seguro para todos.
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